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Board index » Ceratocone e Tratamentos » Adaptação de Lentes de Contato Especiais Para o Ceratocone

 


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 Post subject: Adaptação em Ceratocone Extremo com as recentes Ultracone
PostPosted: Sun Jul 08, 2007 3:15 am | Post{ VIEW_SINGLE_POST } 

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Joined: Thu Apr 27, 2006 7:45 pm
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Quando se trata o ceratocone avançado há alguns casos nos quais o médico desistirá de adaptar uma lente especial e indicará o paciente para ceratoplastia. Algumas vezes o transplante de córnea é a única alternativa viável para o paciente reabilitar sua visão e qualidade de vida. Entretanto, qual é o limite? Geralmente, o oftalmologista no Brasil que adapta as lentes RGPs Ultracone, tipo Soper modificada, terá opções suficientes para adaptar até 60x45 ou mais um pouco, com a caixa de prova Ultracone padrão.

Recentes melhoramentos no desenho Ultracone possibilitaram-nos no IOSB adaptar lentes em pacientes com ceratocones com curva base de 70 ou mais dioptrias (até 75, por enquanto), em alguns casos foi necessário a utilização da nova versão desta lente chamada de Ultracone Mini-Escleral. O diâmetro desta pode ser de no máximo 12.5 mm. e as curvas posteriores são calculadas por um software de desenho altamente sofisticado, numericamente controlado, utilizando curvas base asféricas com zonas de geometria reversa, possibilitando a lente não tocar no ápice corneano e obtendo uma adaptação sem toque e sem microbolhas sob a lente. As zonas remanescentes seguem o alinhamento natural da córnea até a borda. O software irá calcular a mínima massa e volume possível evitando o peso excessivo e mantendo a estabilidade e durabilidade da lente, mesmo quando utilizamos materiais com super DKs.

Há casos em que uma adaptação destas é possível, e portanto, importante mencionar, de crucial importância ajudar o paciente a ter uma vida normal até que ele esteja apto a submter-se ao transplante de córnea. No Brasil, o enxerto de córnea de um doador pode levar 12 meses ou mais até estar disponível, com raras exceções. A idéia é beneficiar o paciente com uma acuidade visual razoável, conforto e principalmente, manter a saúde fisiológica da córnea durante o período de espera. É crucial, por outro lado, que o paciente não tenha leucoma, ou opacidades corneanas significativas, pois do contrário, o médico terá de avaliar a viabilidade e o custo x benefício deste tipo de adaptação. Este tipo de adaptação de lentes ocupa muito tempo do profissional, e se o oftalmologista quiser cobrar maiores honorários, é perfeitamente compreensível.

Irei apresentar agora alguns casos nos quais tivemos a felicidade de ter sucesso e pudemos beneficiar estes pacientes com condições de ceratocones extremos. Irei apresentar as dificuldades encontradas inicialmente e gradualmente explicar como nós fizemos para conseguir a melhor relação lente/córnea possível. Nesta hora, relembro as lições de meu pai, Dr. Saul Bastos, falecido em Setembro de 2004. Ele costumava dizer: "-Em certos casos, a melhor adaptação não é a ideal, mas sim a que é melhor possível de se obter." Ele nunca poderia imaginar o que nós estaríamos fazendo poucos anos depois, para ajudar os seus próprios pacientes com ceratocones severos e avançados. Tenho certeza de que ele está muito feliz com nossos resultados.

Paciente M.L., 46 anos, ceratocone severo superavançado em OE, teve já transplante de córnea no OD poucos anos atrás. Não estava mais usando sua lente há três meses, desnecessário dizer que seu ceratocone teve um progresso, logo ela não mais estava tolerando a sua lente Ultracone antiga de 63x45 dioptrias, adaptada ainda pelo Dr. Saul.

Nesta foto abaixo, a primeira lente testada com curvatura de 69.50x48 dioptrias, poder -27.50 e diâmetro de 11.0 mm. Por favor repare que há uma toque central acentuado ao longo do ápice do cone, com a presença de pequenas bolhas de ar. Isso significa que a curvatura central não estava apertada o suficiente e a zona óptica maior do que o que deveria ser, veja a peresença de bolha de aproximadamente 0.5 mm. na altura do diâmetro 6.0 mm. A periferia da lente também está um tanto apertada, não permitindo a movimentação ideal da lente e com risco de provocar adesão.


Image

Na foto seguinte abaixo, uma lente Ultracone MS (Mini-Scleral) com parâmetros 71x48x45 de curva base, poder -29.00 D., diâmetro 11.0 mm foi adaptada. Acuidade visual 20/25+. Note que há um pooling excessivo que está mascarando o centro geométrico em volta da córnea, o que inicialmente nos levou a suspeitar de toque central. O pooling excessivo está mascarando a fina película lacrimal que recobre o topo central do cone, como você poderá ver (limitadamente devido a necessidade de baixa resolução da foto aqui) na próxima foto. Neste tempo, o paciente estava tolerando bem a lente sem queixas, boa movimentação da lente, entre 0.2 a 0.25 mm. e a troca lacrimal bastante aceitável.

Image

Agora através da lâmpada de fenda, com a fenda em 45° visto com a luz branca, pode-se então ver a fina película lacrimal recobrindo a córnea sob a lente. Não há toque de fato, a cada piscada do paciente fica muito claro que há lágrima sob a lente sobre o topo ou ápice central da córnea. O paciente foi intruido a usar VisidGel para inserir as lentes e fazer uma readaptação, recomendamos usar uma hora no primeiro dia, duas no segundo e assim sucessivamente até o quarto dia, onde faríamos a revisão, e poseriormente até que ela estivesse em condições de poder cumprir com suas necessidades de visão no dia-a-dia.

Image
A fenda do biomicroscópio mostra a presença de lágrima sob a lente ao longo de todo o ápice da cornea, o que garantirá que não haverá a abrasão da córnea. É mais fácil de ver na medida em que o paciente pisca. (tentarei postar o filme aqui, oportunamente).

Interessante (e até engraçado) dizer que, quando a paciente veio para a primeira revisão de 4 dias (geralmente seria em 10 dias), eu estava examinando a paciente e aguardando o Dr. Marcelo Bittencourt chegar até a sala, e perguntei a paciente como ela estava se sentindo usando sua nova lente, após três meses sem usar lentes (e ficar com pouca visão). Ela respondeu: "-Tudo bem, mas senti um leve desconforto depois de um tempo usando a lente, mas nada que me fizesse querer tirar ela." Então eu perguntei a ela se o desconforto que ela sentiu foi na primeira, na segunda ou que hora de uso, e ela respondeu: "Não, isso foi depois de umas 9 horas usando a lente." Ela sentiu esse leve desconforto no segundo dia, quando ela deveria estar usando a lente apenas por duas horas. A paciente não sofre de falta de sensibilidade, a lente anterior ela sentia e muito.

Durante as revisões de quatro, 10 e 30 dias, ela não apresentou sintomas de dor, não há erosão ou ceratite, sem aderência, nem abrasão de córnea. A paciente tem usado a lente por 12 horas consecutivas, tira eventualmente por meia hora e recoloca de novo. A paciente está com indicação de transplante de córnea, entedemos que para uma paciente de 46 anos, jovem demais para depender de uma lente de geometria altamente complexa. Entretanto, sua melhor correção neste olho (20/25+) é superior a aquela do outro olho transplantado no qual era usa óculos e tem 20/30-.


* Este artigo foi escrito por Luciano Bastos, e todos os direitos pertencem ao Instituto de Olhos Dr. saul Bastos. Se alguém quiser publicar este artigo em outro meio, material ou digital, por favor envie a solicitação para o e-mail iosb@iosb.com.br

Luciano Bastos
Técnico e Especialista em Lentes de Contato (CLAO)
Director de Tecnologia of IOSB
Diretor da Ultralentes

Dr. Marcelo Bittencourt
Oftalmologista - Especialista em Córnea (UFRGS)
Diretor Clinico e Responsável Técnico IOSB

_________________
Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
Membro:
Scleral Lens Education Society (US)
British Contact Lens Association (UK)
Contact Lens Society of America (US)
Contact Lens Manufacturer Association (US)


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 Post subject: Re: Adaptação em Ceratocone Extremo com as recentes Ultracone
PostPosted: Sun Aug 03, 2008 7:36 pm | Post{ VIEW_SINGLE_POST } 

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Joined: Thu Apr 27, 2006 7:45 pm
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Caso 2

Histórico

Paciente M.F, 21 anos, diagnosticada com ceratocone binocular quando tinha 15 anos pelo Dr. Saul Bastos. Sua condiçãoteve uma forte progressão nos últimos anos, o que nos levou a tratar este caso como ceratocone extremo em amabos os olhos. Em 2004, a paciente usava as lentes Ultracone com os seguintes parâmetros OD 59x45 -19.00 diâm. 9.6 mm. e OE 62x45 -21.50 Diâm. 10.5 mm (Ultracone MS) com acuidade visual 20/25 AO (ambos os olhos), foi nesta época que a paciente percebeu que estava encontrando problemas e estava se confirmando a progressão do caso. Meu pai faleceu neste ano, e restou para que eu e a excelente equipe do IOSB, manter o tratamento desta paciente. Desde então, temos sido capazes de sobrepor todas as dificuldades que se apresentaram, de um caso de ceratocone extremo (Grau V*), utilizando desenhos de lentes RGPs Ultracone extremamente complexos e avançados para condições como estas.

A paciente tinha até então, mesmo com avançado ceratocone em ambos os olhos, córneas transparentes, sem nenhuma cicatriz, nenhuma opacidade (nébula ou leucoma) devido ao uso de lentes.

Image
Córnea transparente sem lesão: Lentes boas


Olho Direito (OD)

A paciente desenvolveu uma rápida e forte progressão da ectasia no olho direito nos últimos anos, logo tivemos que extender o limite de suas lentes para 69x48 -29.50 Diâm. 11.5 mm., que ela pudesse usar sem causar erosão do epitélio e que também envolvesse perfeitamente o ápice e o centro geométrico da córnea, assim como o centro visual. A paciente estava usando esta lente de Agosto de 2006 a Junho de 2007 (11 meses) quando presenciamos que a córnea da paciente apresentou uma “regressão” e uma bolha entre 1.0 a 2.5 mm na região central da córnea, sinônimo de lente apertada. As possíveis razões para explicar este evento serão objeto de estudo posterior o qual teremos a satisfação de compartilhar com vocês.* (Ver nota posterior)
Atualmente a paciente está readaptada com uma Ultracone Advance de parâmetros 66.60x45 -26.50 diâm. 10.2 mm e esta usando a lente por 12 – 14 hs por dia, inserindo gota de lubrificante a base de gel. Acuidade visual é 20/30++. Nas imagens abaixo, a lente antiga e posteriormente a lente readaptada após a alteração de sua topografia, não relacionada a uso da lente antiga.
Image
A lente anteriormente adaptada, antes da alteração da córnea.
69x48 -29.50 Diâm. 11.5 mm. Ultracone Advance MS
Image
Nova lente de teste, mais plana, readaptada após as alterações relatadas.
66.50x45 -26.50 Diâm. 10.2 mm. Ultracone Advance MS
Image
A lente final da paciente, calculada para ter a melhor relação lente/córnea possível para uma adaptação ideal, considerando um caso extremo. Observem que apenas com uma pequena instilação de fluorosceína em bastonete na conjuntiva, não há interferência de nenhum líquido que pudesse levar a uma interpretação falsa do padrão de adaptação. Há lágrima por toda a extensão entre a córnea e a lente, perfeita troca lacrimal, mobilidade e centralização perfeitas e grande conforto para a paciente. Acuidade visual foi melhorada para 20/25--.

*Nota : A alteração significativa observada neste olho (OD) pode estar relacionada a uma alteração na dieta da paciente. A mesma é estudante de nutrição e alterou de forma drástica o seu padrão alimentar, tanto de forma qualitativa como da freqüência das refeições. O interessante é que nós observamos no IOSB cerca de cinco outros pacientes que por razões diversas, que também fizeram alterações em suas dietas e modo de vida, também apresentaram episódios onde tivemos que aplanar as suas lentes. Conversei com dois mestres, o Dr. Perry Rosenthal, MD (Harvard Medical School) e com Joseph Barr, OD (Ohio State University) sobre estes casos, e como já imaginava, ambos me garantiram que não há registro de redução de ceratocone na literatura, o que eu já sabia, mas que poderia sim haver alterações do ponto de vista topográfico, redistribuição das áreas de elevação, entre outras observações, mas não regressão. De qualquer forma, recomendaram observar os casos e verificar se haverão outros casos para observação. Como temos uma grande amostragem de casos de ceratocone no IOSB, podemos realizar tais observações e acompanhamento para estudo complementar.


Olho Esquerdo (OS)

A paciente teve um episódio de progressão mais intenso ainda neste olho, ela estava usando uma lente Ultracone Advance MS de 71x48 -31.00 Diâm. 11.5 sem maiores problemas, embora não estivéssemos satisfeitos com os resultados. A paciente tolerava a aproximadamente por seis horas, após este período tinha desconforto.
Após a análise deste caso, foi constatado que a paquimetria corneana era suficiente para realizar um implante de segmentos de anéis intracorneanos. Ela foi submetida a esta intervenção (implante de Anel de Ferrara) com outro médico, com bom resultado durante alguns meses, e suas medidas de lentes regrediram de 71 dioptrias para 58, como uma média ceratométrica. A primeira suposição, inclusive citada pelo Dr. Paulo Ferrara em seu livro sobre o Anel de Ferrara, foi de que seria mais fácil a adaptação de lentes de contato RGP após o procedimento, uma vez que a córnea estava mais plana e seria possível fazer uma lente que a paciente pudesse usar por mais tempo e com maior conforto. Mas não foi o que ocorreu.

Observamos que a porção inferior do segmento temporal provocou uma elevação da córnea, tornando difícil a adaptação de uma lente Ultracone. Os problemas observados ocorreram devido ao fato de que esta elevação faz com que qualquer lente produzisse abrasão nesta região, facilmente perceptível ao exame com fluorosceína. Testamos cerca de quatro desenhos de lentes diferentes com diferentes valores de excentricidades, alterando a asfericidade de curvas-base e desenhos de geometria reversa sem sucesso, nenhuma funcionou de forma adequada. Nós temos outros casos similares, o que me levou a estudar e desenvolver um desenho específico de uma lente especial para ser adaptada pós-implante de anéis intraestromais (ou intracorneanos), então desenvolvemos no IOSB e na Ultralentes a lente denominada Ultracone PCR (Post-Corneal Rings). Com estas lentes, nós resolvemos mais de 10 casos imediatamente após termos iniciado a fabricação deste desenho especial, de forma pioneira no mundo.

Os implantes possuem diferentes tamanhos disponíveis (geralmente entre 5.5 – 6.5 mm), e o que precisamos nestes casos é de uma lente que possa ser adaptada sem toque e com perfeito contorno da topografia incomum que surgiu após o implante. Com a caixa de provas Ultracone PCR é possível obter padrões de adaptação adequados a qualquer caso, permitindo uma boa avaliação na maior parte dos casos (a consultoria digital da Ultralentes pode ajudar nos casos mais complexos). O interessante é que logo pudemos perceber que a lente Ultracone PCR também é uma poderosa ferramenta para adaptação de casos de ceratoglobo, degeneração marginal pelúcida, ceratoectasias pós-cirurgia refrativa (PRK/Lasik) e ceratocones mais deslocados.

Nas imagens a seguir, fotos dos testes de lentes prévios os quais não funcionaram e em seguida a nova Ultracone PCR.
Image
A lente produz uma abrasão na região onde está localizada a porção inferior do segmento temporal do anel, verificada pela região corada sob a fluorosceína.

A paciente foi adaptada com uma lente Ultracone PCR e usou-a por cerca de duas semanas, tendo em seguida complicações do anel temporal (dores e fisgadas, não relacionados ao uso da lente), o segmento extruiu parcialmente. A paciente foi submetida a nova intervenção para a retirada do segmento temporal e não foi cogitado a recolocação deste ou de outro segmento no local. Não houve alteração significativa na topografia corneana, e a paciente está adaptada com sucesso com sua Ultracone PCR, como mostra a imagem abaixo.

Image
Ultracone PCR, padrão de excelência no padrão de fluorosceína, sem abrasão de córnea e nenhum ponto corando.


Obs. Este tópico está sujeito a modificaçãoes, atualizações e novas imagens. Nós temos centenas de imagens destes casos e as vezes é bastante exaustivo de encontrar aquelas que irão melhor transmitir a idéia real de nossos achados.

*Este artigo foi escrito por Luciano Bastos, com a colaboração do Dr. Marcelo Bittencourt, todos os direitos pertencem ao Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos. Se terceiros desejarem publicar este artigo em outra fonte de divulgação, entrar em contato com a direção do IOSB para permissão. Por gentileza envie mensagem para iosb@iosb.com.br


Luciano Bastos
Contact Lens Specialist and Technician (CLAO)
Diretor Geral e de Tecnologia IOSB
Diretor Geral Ultralentes

Dr. Marcelo Bittencourt
Oftalmologista – Especialista em Córnea e Estrabismo (UFRGS)
Diretor Clínico IOSB

_________________
Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
Membro:
Scleral Lens Education Society (US)
British Contact Lens Association (UK)
Contact Lens Society of America (US)
Contact Lens Manufacturer Association (US)


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