Deprecated: Function set_magic_quotes_runtime() is deprecated in /home/ultralentes/www/forum/common.php on line 106
F√≥rum Ultralentes • View topic - Desenvolvimentos Atuais no Estudo do Ceratocone
Home   FAQ   Members   { CHAT }   Search
Login  Register  

Board index » Ceratocone e Tratamentos » Alternativas Cir√ļrgicas de Tratamento

 


Post new topic Reply to topic
Author Message
 Post subject: Desenvolvimentos Atuais no Estudo do Ceratocone
PostPosted: Sat Nov 14, 2009 4:51 pm | Post{ VIEW_SINGLE_POST } 

User avatar
Site Admin

Joined: Thu Apr 27, 2006 7:45 pm
Posts: 326
Location: Porto Alegre
Desenvolvimentos Atuais no Estudo do Ceratocone
CLS Issue: September 2009


O ceratocone √© uma patologia dif√≠cil de compreender. N√≥s j√° conhecemos essa doen√ßa h√° 150 anos. As primeiras refer√™ncias apareceram na literatura m√©dica no s√©culo 19 (Nottingham, 1854). N√≥s ainda n√£o temos a cura, n√£o entendemos sua causa e n√£o sabemos exatamente onde ela inicia. A lente de contato causa as cicatrizes que vemos em pacientes com ceratocone? O ceratocone unilateral realmente existe? Qual o tipo de transplante, quando indicado, √© a melhor op√ß√£o? Estas s√£o algumas das muitas quest√Ķes que pedem respostas, e de fato s√£o colocadas pelos pacientes.
Novas descobertas na √°rea da pesquisa do ceratocone foram anunciadas recentemente e estas podem ser significativas para a pr√°tica cl√≠nica. O prop√≥sito do artigo √© discutir estas novas informa√ß√Ķes as quais acidentalmente ir√£o responder a algumas destas quest√Ķes.

Coment√°rio do Tradutor:
Embora pouco se saiba em torno de muitas quest√Ķes relacionadas ao ceratocone, algumas respostas podem ser dadas. Entre elas a de que a adapta√ß√£o de uma lente RGP especial com desenho bem feito, de alta qualidade e tecnologia, com um bom acompanhamento do paciente pelo seu m√©dico, jamais ir√° causar les√Ķes e cicatrizes na c√≥rnea. Geralmente les√Ķes corneanas em pacientes com ceratocone decorrentes do uso de lentes de contato RGPs (r√≠gidas g√°s perme√°veis) ocorrem por lentes de qualidade sofr√≠vel ou pelo avan√ßo da ectasia corneana que ir√° gerar toque no √°pice da c√≥rnea. A adapta√ß√£o de lente pela t√©cnica dos tr√™s toques (na minha opini√£o ultrapassada) √© freq√ľente causa de pequenas les√Ķes no √°pice da c√≥rnea.

O ceratocone unilateral existe em pelo menos 10% dos casos de ceratocone e pode estar ou n√£o associado a um olho em√©trope ou com baixa miopia e astigmatismo. Sobre as t√©cnicas de transplante, um cirurgi√£o experiente e com treinamento nas diferentes t√©cnicas dispon√≠veis atualmente pode avaliar a possibilidade de um procedimento menos invasivo como a Ceratoplastia Lamellar Profunda ou a de uma Ceratoplastia Penetrante (convencional). √Č importante mencionar que nem todos os cirurgi√Ķes dominam todas as t√©cnicas, √© importante o paciente pesquisar e discutir o assunto com seu oftalmologista e nunca √© demais uma segunda opini√£o.



Crosslinking Estromal Corneano

Poucos anos atr√°s a combina√ß√£o da exposi√ß√£o da c√≥rnea a uma solu√ß√£o de riboflavina e radia√ß√£o ultravioleta (UVA) foi lan√ßada na Europa como tratamento do ceratocone (Dresden, Alemanha). Este procedimento, utilizando raio ultravioleta A (UVA) h√° um comprimento de onda de 370 nm (nanometer) est√° atualmente sob investiga√ß√£o e testes cl√≠nicos pela Federal and Drug Administration (FDA-US). Um seleto n√ļmero de cl√≠nicas est√° organizando-se para selecionar a demanda do p√ļblico potencial para os testes. √Č importante para os profissionais saber onde esta promissora mas n√£o totalmente explorada nova t√©cnica se encontra, para que n√≥s possamos manter nossos pacientes informados sem levantar esperan√ßas que podem mais tarde serem frustradas.

O principal objetivo do procedimento crosslinking (riboflavina-UVA), possivelmente com um foto-sensibilizador (efeito catalizador), √© obter o fortalecimento das fibras de col√°geno do estroma. O crosslinking do col√°geno tem a finalidade de aumentar a resist√™ncia biomec√Ęnica da c√≥rnea, contrariando a tend√™ncia a forma√ß√£o e progress√£o da ectasia corneana. Para obter estes efeito desejado da riboflavina, √© essencial a remo√ß√£o do epit√©lio da c√≥rnea. Outros m√©todos como o uso de anest√©sico t√≥pico para inibir as jun√ß√Ķes apertadas do epit√©lio n√£o permitem que quantidades adequadas de riboflavina possam fluir para a c√≥rnea (Hayes et al, 2008).

Como mencionado anteriormente, o comprimento de onda escolhido para a irradiação de ultravioleta é de 370 nm., que situa-se na banda de UVA. O raio ultravioleta A é maior o comprimento de onda existente e acredita-se que não seja tão tóxico como o ultravioleta B (UVB). Entretanto a córnea tem uma transparência de 90% para um comprimento de onda de 370 nm o que significa que raios desta intensidade irão passar diretamente através da córnea e serão absorvidos completamente pelo cristalino (Bergmanson 2009). (Ver Figura 1)

Image
Figure 1. Ocular UVR transmittance. Published with permission from Walsh, Bergmanson, Harmey in: Bergmanson JPG. Clinical Ocular Anatomy and Physiology, 16th edition, 2009. ISBN-13: 978-0-9800708-1-1.

Aqui é onde a riboflavina 0,1% em solução dextran T500 20% entra em cena. A riboflavina irá absorver os 370 nm de comprimento de onda do UVA e quando presente na topicamente na córnea irá facilitar a absorção necessária para obter o crosslinking do colágeno necessário. Acidentalmente a riboflavina pode servir como um agente catalizador fotossensível, produzindo radicais livres de oxigênio e participando do processo do crosslinking.

A DOSAGEM DE UVA √Č SEGURA?

Apesar das propriedades de absor√ß√£o da riboflavina, a sua peresen√ßa n√£o ir√° tornar a c√≥rnea opaca ao UVA @ 370nm. Como conseq√ľ√™ncia, √© poss√≠vel que 50% do raio UVA atinja e seja absorvido pelo cristalino. Isso √© problem√°tico porque pode ser uma dose excessiva resultando em forma√ß√£o de catarata que pode levar anos para desenvolver. Dados cient√≠ficos detalhados sobre a toxicidade ou n√£o toxicidade desta irradia√ß√£o √© essencial.

H√° algumas quest√Ķes a serem resolvidas. A dose selecionada de UVA √© baseada em um n√≠vel de energia de 3mW/cm2 expostos por 30 minutos, o que leva a uma dose de 5.4J/cm2 (Wollensak et al, 2003; Coskunseven et al, 2009; Vinciguerra et al, 2009). Isso √© 30 vezes maior do que o sol emite a este comprimento de onda. Compare isso com a margem para trauma corneano para uma mais t√≥xica exposi√ß√£o de UVB (300 nm), que √© which is 0.08J/cm2 (Pitts et al, 1987) ou uma dose 68 vezes mais fraca do que 5.4J/cm2. Um estudo histol√≥gico in vivo em coelhos expostos mostaram que a radia√ß√£o UVA a este comprimento de onda e a esta dose causaram uma completa perda endotelial e de kerat√≥citos na √°rea exposta (Wollensak et al, 2007). A c√≥rnea do coelho pode ter menos de 400 micras de espessura estromal, mas este estudo claramente demonstra a toxicidade corneana a esta dosagem de radia√ß√£o de 370 nm.

Claro que a a radia√ß√£o UVB √© mais t√≥xica que a UVA, mas infelizmente n√≥s n√£o temos uma quantidade de dados confi√°veis sobre a toxicidade da radia√ß√£o UVA. Desta maneira h√° ainda quest√Ķes n√£o respondidas em rela√ß√£o a seguran√ßa deste procedimento. Para conter a possibilidade da radia√ß√£o UVA de atravessar a c√≥rnea, uma regra geral aplicada √© de que a c√≥rnea precisa ter uma espessura estromal de no m√≠nimo 400 őľm (micras), o que por si mesmo contraindica o procedimento a uma propor√ß√£o substancial de pacientes com ceratocone.


O QU√ÉO EFETIVO √Č O PROCEDIMENTO?

Os resultados clínicos dos estudos deste procedimento são de curto-prazo, embora alguns pacientes tenham já acompanhamento de mais de 4 anos (Tabelas 1 e 2). Nós teremos que aguardar por estudos de longo prazo de bem maior duração que estes.

Image

O que nós aprendemos até aqui? Uma pequena diminuição na miopia e um modesto aplanamento da curvatura parecem ocorrer de forma consistente. Entretanto para um miope de -8.00 o qual tem uma leitura ceratométrica de 52 D (dioptrias), uma ou duas dioptrias de redução da miopia ou aplanamento corneano não terão grande impacto. Os resultados iniciais indicam que o efeito do crosslinking são estáveis. Se por um acaso a rigidez corneana aumentada for gradualmente perdida ao longo dos anos, uma re-exposição poderá ser necessária.

Image

Como conclus√£o a t√©cnica de tratamento do crosslinking por riboflavina-UVA para o ceratocone mostra-se promissora, embora gere algumas significativas preocupa√ß√Ķes. At√© o momento ela parece deter a progress√£o do ceratocone, por√©m ela n√£o oferece uma significativa melhora da condi√ß√£o. De toda forma esta √© uma op√ß√£o que os pacientes com ceratocone devem ter se a efic√°cia e especialmente a seguran√ßa possam ser comprovadas.

Coment√°rio do Tradutor:
Os paciente tratados com crosslinking ainda poder√£o necessitar do uso de √≥culos (quando poss√≠vel) ou de lentes de contato especiais para a melhor acuidade visual, e os mesmos cuidados devem ser tomados para a adapta√ß√£o de lentes de contato RGPs que possam proporcionar a melhor acuidade visual com conforto para o paciente e assegurando-lhe a sa√ļde fisiol√≥gica da c√≥rnea.


Caso esta terapia seja tornada um procedimento viável e popular, a questão que irá surgir é se a combinação da exposição de radiação UVA @ 370 nm utilizada em salas de bronzeamento coletivas e formulação tópica de vitamina B2 serão também definição de cirurgia (EUA). Este deverá ser um debate interessante.[/size]

Image
Figure 2. Light micrograph showing the loss of the anterior limiting lamina (ALL) over a wide area. An arrow indicates where this layer is lost. The removal of ALL typically leads to epithelial thickness variations that are also evident in this view. Magnification approximately X200.


Coment√°rio do Tradutor:
Embora os autores n√£o tenham comentado sobre esta quest√£o, o procedimento de crosslinking de col√°geno de c√≥rnea com riboflavina sob radia√ß√£o ultravioleta A √© indicado tamb√©m somente nos casos onde h√° constata√ß√£o inequ√≠voca de que a condi√ß√£o encontra-se em est√°gio de progress√£o. √Č igualmente importante mencionar que o ceratocone geralmente inicia o processo de estabiliza√ß√£o em torno dos 25 anos de idade na maior parte dos pacientes, sendo que somente um percentual reduzido destes ir√° ter progress√£o indefinida e precisar√° recorrer ao transplante de c√≥rnea no futuro. Uma das maiores causas de indica√ß√£o de transplante tamb√©m √© o fato de que os pacientes n√£o tem a oportunidade de testar lentes que sejam confort√°veis, que ofere√ßam uma boa vis√£o e especialmente permitam preservar a sa√ļde fisiol√≥gica da c√≥rnea. Alguns destes pacientes consultam com diferentes especialistas e mesmo assim n√£o tem a sorte de encontrar aqueles que ir√£o conseguir uma boa adapta√ß√£o.

Essa é a razão também para acreditarem que todas as lentes são difíceis de se adaptar, o que não é verdade, e que somente o transplante irá resolver o caso deles.
Outro fator importante √© que o ideal para o paciente candidato a transplante √© que ele possa protelar ao m√°ximo este procedimento. Dois fatores refor√ßam esta recomenda√ß√£o: o primeiro √© que o √≠ndice de rejei√ß√Ķes parece ser inversamente proporcional a idade do paciente, quanto mais idade menores os riscos de rejei√ß√£o; o segundo √© que nem sempre a c√≥rnea doada ter√° a mesma sobrevida que a c√≥rnea do paciente. √Č poss√≠vel que com 20 anos ou mais ap√≥s o procedimento a c√≥rnea possa apresentar perda de transpar√™ncia e opacidade que pode levar o mesmo a necessidade de um segundo transplante em uma idade a qual ele est√° em franca capacidade produtiva, no meio de uma carreira profissional por exemplo, o que pode prejudicar sua vida no √Ęmbito social e profissional.



HISTOPATOLOGIA DO CERATOCONE

Surpreendemente a literatura √© pobre de descri√ß√Ķes sistem√°ticas e morfom√©tricas a n√≠vel microsc√≥pico. A maior parte dos estudos histopatol√≥gicos s√£o simples revis√Ķes e carecem de morfometria. A histopatologia utilizando microsc√≥pico de eletro-transmiss√£o permitem um observador ver o tecido anormal a um n√≠vel celular ou subcelular. Quando esta metodologia √© empregada em combina√ß√£o com medidas cuidadosas em amostras m√ļltiplas, n√≥s podemos aprender importantes li√ß√Ķes sobre uma doen√ßa. Temos perseguido o desconhecido e inexplorado e feito proveitoso progresso sobre o qual podemos revelar aqui. Este novo entendimento pode ser aplicado diretamente a pr√°tica cl√≠nica.

Nosso trabalho tem mostrado claramente que ao menos inicialmente o ceratocone √© uma doen√ßa com foco na cornea anterior. Todavia toda a c√≥rnea torna-se envolvida. Embora a literatura descreva quebras, rupturas e danos na l√Ęmina anterior (ALL) (Leibowitz and Waring, 1998; Rabinowitz, 2005), nosso estudo tem revelado um bem maior envolvimento da lamina limite anterior (ALL = Anterior Limit Lamina) na fisiopatologia do ceratocone. Centralmente no cone, mais de 50% de toda a ALL √© afetada, e nas √°reas sobrepostas ela √© completamente perdida. (Figure 2) (Horne et al, 2007).

A lamina limite anterior √© a funda√ß√£o na qual o epit√©lio √© fixado. Isso explica o porqu√™ dos pacientes com ceratocone ter√£o de forma mais freq√ľente defeitos epiteliais que ir√£o corar com a fluoresce√≠na. Em adi√ß√£o a este dilema est√° o envolvimento epitelial nesta patologia corneana. De fato, foi proposto h√° 50 anos atr√°s que o ceratocone iniciava no epit√©lio (Teng, 1963). N√≥s n√£o estamos prontos para dizer isso mas certamente √© parte da patologia. A presen√ßa de c√©lulas degenerativas, n√£o saud√°veis, no epit√©lio podem somente adicionar para a fragilidade da superf√≠cie ocular dos pacientes com ceratocone. Por esta raz√£o que n√≥s recomendamos o livramento apical sempre que poss√≠vel quando adaptamos lentes r√≠gidas g√°s perme√°veis em c√≥rneas com ceratocone. A lente escleral que tipicamente encobre a c√≥rnea totalmente em especial a √°rea c√īnica √© tamb√©m uma boa maneira de adaptar estes pacientes. Desta modo n√≥s reduzimos o estresse mec√Ęnico em uma √°rea patol√≥gica j√° enfraquecida.

Coment√°rio do Tradutor:
Essa quest√£o da preserva√ß√£o do √°pice corneano comentado pelos autores √© um assunto debatido h√° muitos anos (algumas d√©cadas) tanto nos EUA como no Brasil. O oftalmologista gaucho Dr. Saul Bastos, in√ļmeras vezes comentou em suas palestras sobre a necessidade de preservar a c√≥rnea evitando a t√£o chamada adapta√ß√£o de lente em tr√™s toques no ceratocone. Essa sem d√ļvida √© a raz√£o pela qual temos v√°rios pacientes adaptados com lentes em ceratocone com acompanhamento de mais de 30 anos sem nenhuma les√£o epitelial decorrente do uso de lentes de boa qualidade e bem adaptadas sem tocar a c√≥rnea em seu √°pice.



A retirada de toda a lamina limite anterior é realizada com a ajuda de células recrutadas de áreas além da córnea (Figura 3) (Mathew et al, 2009). O que estas células são, de onde elas vêm e o que exatamente elas estão fazendo é o foco de estudos futuros em nosso laboratório.[/size]

Image
Figure 3. Transmission electron micrograph of a non-corneal cell (triangle) in the anterior stroma. This undocumented corneal visitor has an intimate relationship with a keratocyte (arrow).

Quando a remo√ß√£o √© completa e toda a l√Ęmina limite anterior some, uma cicatriz √© frequentemente toma lugar para servir como uma interface entre o estroma e o epit√©lio. Esta √© a nossa explica√ß√£o para a cicatriz subepitelial anterior t√£o tipicamente observada no ceratocone. √Č a nossa opini√£o que esta cicatriz corneana n√£o tem nenhuma rela√ß√£o com o uso de lentes de contato mas resulta da progress√£o de uma doen√ßa. Novamente √© aconselh√°vel manter esta livre esta parte da c√≥rnea na adapta√ß√£o de lentes de contato. Depois de tudo, n√≥s n√£o queremos colocar maior estresse nesta regi√£o j√° severamente atingida.

Por causa que a maior parte dos eventos no ceratocone ocorrem anteriormente na c√≥rnea (Horne et al, 2007), pode ser vantajoso para o paciente que requer transplante de c√≥rnea considerar a possibilidade de uma ceratoplastia lamelar. Atualmente, a ceratoplastia penetrante parece ser o procedimento cir√ļrgico padr√£o para o ceratocone. Um estudo recente do Texas Eye Research and Technology Center demonstrou que n√£o h√° vantagem visual da ceratoplastia penetrante sobre a ceratoplastia lamelar (Nielson et al, 2009). Entretanto a cirurgia da ceratoplastia lamelar oferece importantes vantagens naqueles casos nos quais a rejei√ß√£o √© um evento altamente n√£o desej√°vel, a estrutura do globo √© mantida e o tempo de cicatriza√ß√£o √© reduzido em rela√ß√£o a ceratoplastia penetrante.


Olhando para o Futuro

Atualmente estamos pesquisando a organiza√ß√£o lamelar e estamos pr√≥ximos de explicar como a ectasia ocorre. N√≥s sabemos que o processo da doen√ßa causa uma perda de l√Ęmina limite anterior e uma entrelasse na lamela estromal anterior, todos podem contribuir para o afinamento da c√≥rnea. Contudo, mesmo com estas perdas, n√≥s verificamos um surpreendente aumento do n√ļmero geral de lamelas encontrados nas c√≥rneas com ceratocone (Mathew et al, 2009). A raz√£o para este aumento √© que as lamelas dividiram-se em unidades menores. Esta descoberta desta sobre a lamela estromal pode ser um fator importante faltando na explica√ß√£o da ectasia no ceratocone e na ceratoectasia induzida p√≥s-cirurgia refrativa, a qual n√£o pode ser explicada pelo simples afinamento sozinho da c√≥rnea. Esta fragmenta√ß√£o lamelar possivelmente leva a um enfraquecimento geral da estrutura biomec√Ęnica da c√≥rnea, provocando a ectasia.

CLS
By Jan P.G. Bergmanson, OD, PhD, PhD h.c, DSc, & Jessica H. Mathew, OD
Tradução e Comentários: Luciano Bastos (IOSB)
Fonte: Artigo Original

_________________
Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
Membro:
Scleral Lens Education Society (US)
British Contact Lens Association (UK)
Contact Lens Society of America (US)
Contact Lens Manufacturer Association (US)


          Top  
 
 
Post new topic Reply to topic



Who is online

Users browsing this forum: No registered users and 1 guest


Display posts from previous:  Sort by  
Jump to:  

You cannot post new topics in this forum
You cannot reply to topics in this forum
You cannot edit your posts in this forum
You cannot delete your posts in this forum
You can post attachments in this forum



cron
maybe a paypal donation button here

Valid CSS!



Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group