Fórum Ultralentes

CLAPIKS FOLLOWING CXL
CONTACT LENS ASSISTED PHARMACOLOGY INDUCED KERATO SHAPING
AND COLLAGEN CROSSLINKING WITH RIBOFLAVINE UNDER UV RAYS

Uma proposta (esboço) de Protocolo Sequencial deTratamento de Ectasias Corneanas

Estudo e Pesquisa Realizado por Luciano Bastos (IOSB)
Fevereiro de 2009


Introdução:

CO-CLX
Controlled Orthokeratology Combined With Collagen Crosslink with Riboflavine and UV A Ray

Tive uma inspiração logo após o XVIII Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira e Reabilitação Visual, em Florianópolis (3-6 de Setembro de 2008). Tal inspiração somente foi possível dado a imensa amostragem de casos de adaptação de lentes especiais RGPs em casos de ceratocone que temos no IOSB (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos).

A ortoceratologia ou nem mesmo a chamada ortoceratologia moderna (noturna) nunca agradou-nos. Meu pai, Dr. Saul Bastos, e eu sempre fomos contra qualquer mecanismo que exercesse pressão mecânica sobre o epitélio corneano. Como forma de ratificação de nosso entendimento sobre esta técnica, cito o Professor Efron, OD (PhD - UK) que há alguns anos comentou que a ortoceratologia moderna está apenas encontrando as mesmas dificuldades e problemas que já foram observados décadas atrás. Entretanto, o conceito da ortoceratologia e da nova técnica do Crosslink em estudo, me fizeram visualizar uma técnica que pode ser útil em alguns casos. Alguns pacientes usuários das lentes Ultracone freqüentemente ficam até 3 ou mais anos sem retornar a clínica, simplesmente porque suas lentes são muito boas e eles não sentem a necessidade de revisar, embora sejam orientados a fazer revisões entre a cada 6 – 12 meses.

Observamos que muitos destes pacientes vem ao Instituto sem apresentar sinais clínicos evidentes de erosão ou ceratite, mesmo nos casos onde a ectasia corneana evoluiu e a adaptação apresenta toque (inclusive melhorando a qualidade visual) , muitas vezes moldando a curvatura corneana e deixando-a menos irregular. É claro que estes pacientes específicos foram adaptados com lentes Ultracone, absolutamente personalizadas para seus casos e que estamos falando de uma lente de alta qualidade e tecnologia.

A idéia que me surgiu, me pareceu ser absolutamente original, entretanto ao pesquisar sobre o assunto descobri que experimentos similares (mas não iguais ao que vislumbrei) já estão sendo realizados em um protocolo de estudos do Moorfield Ear and Eye Hospital (London, UK), sob orientação do Dr. Chad Roeston, MD. Embora minha idéia não seja original, tive a mesma sem o conhecimento prévio deste protocolo. Outro fator importante é que a minha idéia difere em pontos importantes dos aplicados no Moorfield Hospital. Encontrei igualmente outros especialistas que também estão experimentando protocolos similares a este. O estudo realizado por estes médicos procura reduzir a curvatura corneana, toda a miopia e astigmatismo pré-existente possível. Minha idéia é parecida, entretanto difere pelo fato de que o objetivo é conseguir uma redução significativa do astigmatismo irregular da ectasia através de uma ortoceratologia absolutamente controlada com lentes RGPs especiais e o uso de medicamentos como forma de apoio. Obtendo uma córnea com menor irregularidade após um período de aproximadamente três meses com esta técnica o crosslinking seria aplicado para "congelar" a cornea nestas condições e fortalecendo sua resistência bio-mecânica. A visão pode ser melhorada e mesmo a adaptação de lentes de contato pode ser facilitada se o objetivo for alcançado. A qualidade da adaptação das lentes poderá ser aprimorada, observada através de um melhor padrão de fluoresceína.


Estudo e Pesquisa

O fato de meu pai ter trabalhado no Moorfiels Hospital em Londres me encorajou a entrar em contato com Dr. Chad Roestron, MD responsável pelo protocolo. Fui muito bem recebido e ele ficou muito interessado em minha idéia, tanto é que continuamos em contato trocando informações importantes. Ele me cedeu uma cópia do protocolo utilizado no Moorfield e mais alguns materiais de estudo e eu analisei e fiz algumas observações que o deixaram muito interessado em minhas idéias.

Entrei em contato também com o Dr. Antonio Calossi da Universidade de Turin na Itália, que juntamente com o Dr. Ferdinando Romano realizaram um estudo similar sobre ortoceratologia e CXL no ceratocone. O trabalhos realizados por ambos foram apresentado no primeiro e no segundo congresso mundial de Crosslinking em Dresden na Alemanha. O Dr. Calossi também foi muito gentil e interessou-se igualmente pelas minhas idéias, fornecendo-me acesso a sua técnica e resultados obtidos. O Dr. James McDonald, MD Phd, ou Jay como chamo ele é que está me ajudando no estudo relativo ao CLAPIKS, que comento mais adiante. Ele também ficou interessado em minha teoria e está disposto a ajudar, mantemos contato desde então.

Há ainda dois outros especialistas que quero contatar, um em Houston, TX e outro na Espanha que também realizaram trabalhos semelhantes. É preciso conhecer os diferentes protocolos utilizados uma vez que por mais semelhantes que sejam, utilizam diferentes lentes, diferentes técnicas de adaptação e possivelmente outras variáveis que podem induzir a resultados diversos. O interessante é que até agora os resultados apontam para um mesmo lugar, o de que a topografia imediata ao tratamento mostra um aplanamento da região central da ectasia cornenana, mas a topografia um mês posterior ao tratamento, assim como o exame de frente de onda regrediram a encontrada no pré-operatório, e um ano após o crosslinking permaneceu a mesma, sem sinais de evolução da ectasia. O interessante é que a melhor visão corrigida (Best Corrected Visual Acuity) ganhou de duas a três linhas de visão, reduzindo uma linha em alguns casos e permanecendo assim nos demais casos (73%). A literatura disponível sobre o crosslinking embora ainda seja muito pequena mostra que o tratamento é promissor, principalmente quando confrontamos os dados obtidos em diferentes estudos. Há uma significativa melhora na resistência biomecânica da córnea, com o fortalecimento das fibras do colágeno e uma diminuição do astigmatismo irregular entre 1 - 1.5 dioptrias. Estes resultados são interessantes quando se pensa naqueles pacientes com ectasia corneanas com ceratocone inicial de grau I e nas ceratoectasias resultantes da fotoablação por Excimer Laser (PRK/Lasik) pois proporcionam uma melhor acuidade visual não corrigida e uma ótima melhor da melhor acuidade visual corrigida.

Já nos casos onde a ectasia corneana é maior como nos casos de ceratocone graus II, III e IV estes resultados são insuficientes na maioria dos casos para proporcionar ganho real de melhor acuidade visual mesmo corrigida para os pacientes. Para resultados mais efetivos é necessário pensar em outras possibilidades. Nas pesquisas que realizei ao longo destes útimos seis anos (2003 - 2009) sobre o crosslinking, e que por algum tempo pude trocar idéias com meu pai, observei várias experiências sendo conduzidas por diferentes especialistas no mundo. A primeira técnica combinada foi o implante de anel intraestromal (Intacs) e a aplicação de crosslinking, Logo em seguida (em torno de 2006) já havia que estivesse realizando PRK sobre o implante de anel e o crosslinking. hoje já existem experiências com PRK aplicado após o crosslinking, todas as técnicas visam o mesmo objetivo, ou seja, reduzir ao máximo as irregularidades da ectasia corneana moldando a córnea de maneira que ela resulte em uma topografia menos irregular e que ofereça melhor acuidade visual ao paciente, além de evitar a progressão da patologia. O que ocorre é que estas técnicas são chamadas de invasivas, mesmo o implante de aneis deixa cicatrizes muito visíveis na córnea no simples exame ao biomicroscópio. O crosslinking geralmente apresenta um haze geralmente na primeira semana após o tratamento e que geralmente em poucas semanas resolve naturalmente, sendo que em alguns casos podem levar até 4 meses conforme a literatura presente atual. Isso foi confirmado pelo Dr. Sérgio Kwitko em sua experiência inicial em Porto Alegre. O Dr. Sérgio ficou muito interessado nas minhas idéias quando conversamos e inclusive confirmou que está disposto a participar do estudo. Quando disse a ele que eu ficava um pouco constrangido quanto ao fato de estar propondo um estudo absolutamente médico ele me interrompeu e disse: - "Luciano, tu és um pesquisador e merece todo o crédito e atenção pois suas idéias são muito bem-vindas." o que me deixou mais a vontade.

O Dr. Sérgio me conhece há muitos anos, ele utiliza nossas lentes e em mais de uma oportunidade pude debater com ele em congressos sobre complicações das cirurgias refrativas, as quais tive que estudar muito para poder fazer lentes para estes pacientes. Fazer uma pergunta e colocações em um congresso de oftalmologia já é um feito e tanto uma vez que você está na platéia e todos estão prestando a atenção em você, e sentindo-se uma espécie de ovelha negra (não sendo médico) é uma façanha e tanto, talvez nem tanto se você tiver conteúdo e embasamento científico para discutir.

CLAPIKS

Quem me comentou e sugeriu que eu investigasse a técnica do CLAPIKS foi o Dr. Daniel Fridman, amigo e ex-membro do IOSB. Outra pessoa que tem colaborado muito em meus estudos é o Dr. Marcelo Bittencourt, diretor clínico do IOSB e que tem profundo conhecimento de oftalmologia, farmacologia e de lentes de contato. Uma pessoa simples, dedicada e muito competente. Outros oftalmologistas que também discuti alguns aspectos da possibilidade deste protocolo, embora antes de estudar o CLAPIKS, foram o Dr. Jose Guilherme Pecego, o Dr. César Lipener (UNIFESP) e com o Dr. Ricardo Lamy (UFRJ). Espero ter a oportunidade de aprofundar essa discussão com eles e com outros especialistas que sei que já estão realizando o CXL.

Resumo da Técnica

O CLAPIKS

Contact Lens Assisted Phamacology Induced Kerato Steepening é uma técnica desenvolvida e em estudo para pacientes com miopia que fizeram a cirurgia refrativa a laser e ficaram hiper-corrigidos ou seja, hiperópicos acima de 1.5 dioptrias. Esta técnica consiste na adaptação de lentes propositalmente mais curvas do que K (gelatinosas) e a utilização de um anti-inflamatório (Acular) para moldar a córnea de maneira que esta hipercorreção seja eliminada entre 8 a 10 semanas de aplicação. Ele já utiliza esta técnica há alguns anos e os resultados apresentam índices de sucesso em torno de 70% dos casos.

O Dr. James McDonald também testou esta técnica em pacientes com presbiopia e hipermetropia mas não obteve os mesmos resultados. Ele também testou o que é chamado de "Reverse CLAPIKS" ou Reverse Contact Lens Assisted Pharmacology Induced Shaping" para correção de pequenas miopias e os resultados são por enquanto inconclusivos, com poucos pacientes testados. Parece-me que como na ortoceratologia controlada apenas e mais o CXL o Reverse CLAPIKS também faz com que a córnea retorne a topografia ou formato original pré-tratamento após algumas semanas.

O Dr. McDonald faz questão de enfatizar que o conceito do CLAPIKS não é ortoceratologia na qual a lente "imprime" um formato a córnea e a córnea irá retornar ao seu formato opriginal a partir do momento em que não existir mais a força mecânica que a projeta de acordo com a forma a qual está sendo utilizada pela lente.
É importante citar que o NSAID (Acular) tem efeito quando a córnea é submetida a o excimer laser, a ausência da barreira do epitélio corneano fez com que houvesse um aumento de 50 a 70 microns do estroma anterior . Este estudo realizado pelo Dr. hank Edelhauser, MD Phd demonstra que a penetração do anti-inflamatório não esteróide é maior em um epitélio retirado do que em um intacto. Já existem estudos de que apenas um pequeno corte produzido por um microcerátomo no estroma sem a aplicação de laser faz com que uma nova atividade protoglicana corneana com novas fibras de colágeno sendo produzidas. Este estudo foi feito pelo Dr. David Schanzlin e pela mesma época o Terry O'Briens Group publicou seus achados mostrando que o anti-inflamatório não-esteróide afetava fortemente a atividade metaloproteinase na córnea.
Estes dois estudos citados validaram o trabalho realizado pelo Dr. James McDonald, que infelizmente não organizou um estudo muticêntrico ou controlado, e sem ausência de grupo de controle, mas isso não implica de maneira alguma na importância de suas pesquisas que são corroborados pelos seus resultados com alto índice de sucesso.
Com isso. a ação do anti-infamatório não esteróide(Acular) poderá ser maior e mais efetiva, amolecendo a córnea em um primeiro momento, facilitando um moldeamento corneano para em seguida promover um fortalecimento das fibras de colágeno e aumentando a espessura anterior do estroma.

A Proposta de Um Protocolo Sequencial

Minha idéia no caso das ectasias corneanas como o ceratocone e nas ceratoectasias produzidas pela fotoablação da cirurgia refrativa é a utilização combinada e sequencial do CLAPIKS, da ortoceratologia controlada e do CXL em seguida.

Seleção de Pacientes

O paciente tem que apresentar uma paquimetria central média que esteja dentro dos limites de segurança para o protocolo e uma ectasia corneana (ceratocone, DMP, ceratoglobo ou ceratoectasia pós-cirúrgica) em evolução. A idade do paciente deverá ser um fator presente na seleção, assim como a capacidade deste de cumprir rigorosamente com o acompanhamento em visitas regulares ao centro de tratamento. Outros fatores que irão determinar os critérios de seleção de pacientes para este estudo serão descritos na proposta do protocolo em questão.

Os pacientes deverão ser examinados, realizar topografias corneanas pré-tratamento de preferência por dois equipamentos (preferencialmente Orbscan2 e Pentacam HR ou outros), sem seguida deverão ser encaminhados para um especialista em lentes de contato para teste de lentes de contato RGPs semi-esclerais que deverão produzir uma neutralização branda do astigmatismo corneano, sendo necessário a utilização de uma lente que não produza apenas o aplanamento da córnea, mas a sua esfericalização ou no caso a asfericalização, no intuito apenas de reduzir o que for possível do astigmatismo corneano. Estas lentes tem que possuir um desenho asférico e muti-curvo que ofereça proteção e uma conformalização da córnea sem produzir lesões. A lente não deve ter mobilidade ou esta deverá ser a mínima possível, par que não ocorra uma moldagem incorreta da córnea e para que a pressão mecânica da lente sobre a córnea ocorra no local pretendido, de forma que ela possa também aumentar a espessura do estroma anterior nas regiões onde ela é menor.

O paciente será orientado pelo médico a utilizar a medicação (Acular) em relação a dosagem diária e o tempo de aplicação do anti-inflamatório deverá ser objeto de estudo posterior devido a questão de eventuais problemas relacionados a cicatrização do epitélio corneano. A idéia inicial de que de duas a três semanas de utilização do Acular sejam suficientes para que se possa obter os efeitos desejados.

As Lentes de Contato

As lentes deverão ser utilizadas diariamente e nunca a noite ou ao dormir. O risco de lesões e de edema corneano por hipoxia são elevados mesmo utilizando lentes de alto coeficiente de oxigenação (DK). É importante lembrar que na técnica original do CLAPIKS é utilizada uma lente gelatinosa de baixo DK, justamente para que o efeito seja maior. Em uma lente semi-escleral já é menor o conteúdo de oxigênio que ela proporciona, devido ao maior tamanho e espessura da lente em toda a sua extensão. O paciente deverá usar as lentes por um período não inferior a 12 semanas (três meses), e no término desta parte do tratamento o CXL será aplicado, desde que a córnea apresente condições de receber mais este tratamento. A idéia é que a aplicação do crosslinking de colágeno de córnea com riboflavina e mais raio UV possa "congelar" a córnea neste momento, com uma significativa diminuição das suas irregularidades e com o aumento da espessura do estroma, assim como o fortalecimento da resistência bio-mecânica da córnea.

Este tratamento combinado que imagino, o CLAPIKS Following CXL, deverá diminuir substancialmente a ceratometria central da ectasia, não irá ou não pretende eliminar a ectasia embora isso me pareça possível em alguns casos, mas poderá oferecer um ganho real de linhas de visão da melhor acuidade visual não corrigida e principalmente da melhor acuidade visual corrigida, seja por óculos ou lentes de contato.

Estamos desenvolvendo atualmente junto ao IOSB e a Ultralentes, novos desenhos de lentes RGPs especiais que podem ser utilizadas para este estudo, são lentes semi-esclerais asféricas que permitem uma adaptação alinhada a topografia da córnea. Em alguns anos pretendemos estar utilizando lentes digitalizadas em um software especial que irá analisar mais de 20 mil pontos da córnea para dar uma maior precisão de como as lentes serão testadas, diminuindo assim o tempo de exame, testes e observações iniciais.

As lentes semi-esclerais asféricas serão lançadas oficialmente entre Março e Maio próximo, é uma iniciativa pioneira da Ultralentes no Brasil e os resultados observados até o momento são excelentes e promissores.

Agradeço aos amigos e colaboradores que sem eles esta tarefa não seria possível, a meu mentor principal Dr. Saul Bastos, a Joseph Soper (ambos nos deixaram infelizmente), a Dr. Jason Nichols, Dr. Perry Rosenthal, Dr. Jay McDonald, Dr. Antonio Calossi entre outros médicos que já citei previamente, a minha equipe altamente qualificada no IOSB e na Ultralentes, e a minha esposa que compreende minha paixão e minha voracidade pela pesquisa e pelo estudo. Espero que esta proposta de estudo faça sentido para muitos e que possa servir ao menos para que possa colaborar com aqueles que tratam seus pacientes e procuram as técnicas menos invasivas para devolverem a eles um dos mais importantes sentidos que é o da visão.

Trata-se apenas de uma sugestão de protocolo que está sendo redigido e que com certeza deve e pode ser aprimorado por oftalmologistas competentes, interessados e que estão dispostos a estudar a questão com maior profundidade. A oftalmologia brasileira é uma das melhores e mais atualizadas do mundo, tenho a convicção de que deste estudo poderá resultar ao menos em novas idéias e no aprofundamento deste e de outros estudos pertinentes.

Obrigado por ler este documento. *

Luciano Bastos
16/02/2009

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