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 Post subject: CLAPIKS e CROSSLINKING - Uma Proposta de Estudo
PostPosted: Mon Feb 16, 2009 5:52 am | Post{ VIEW_SINGLE_POST } 

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Joined: Thu Apr 27, 2006 7:45 pm
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CLAPIKS FOLLOWING CXL
CONTACT LENS ASSISTED PHARMACOLOGY INDUCED KERATO SHAPING
AND COLLAGEN CROSSLINKING WITH RIBOFLAVINE UNDER UV RAYS


Uma proposta (esboço) de Protocolo Sequencial deTratamento de Ectasias Corneanas

Estudo e Pesquisa Realizado por Luciano Bastos (IOSB)
Fevereiro de 2009


Introdução:

CO-CLX
Controlled Orthokeratology Combined With Collagen Crosslink with Riboflavine and UV A Ray

Tive uma inspiração logo após o XVIII Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira e Reabilitação Visual, em Florianópolis (3-6 de Setembro de 2008). Tal inspiração somente foi possível dado a imensa amostragem de casos de adaptação de lentes especiais RGPs em casos de ceratocone que temos no IOSB (Instituto de Olhos Dr. Saul Bastos).

A ortoceratologia ou nem mesmo a chamada ortoceratologia moderna (noturna) nunca agradou-nos. Meu pai, Dr. Saul Bastos, e eu sempre fomos contra qualquer mecanismo que exercesse press√£o mec√Ęnica sobre o epit√©lio corneano. Como forma de ratifica√ß√£o de nosso entendimento sobre esta t√©cnica, cito o Professor Efron, OD (PhD - UK) que h√° alguns anos comentou que a ortoceratologia moderna est√° apenas encontrando as mesmas dificuldades e problemas que j√° foram observados d√©cadas atr√°s. Entretanto, o conceito da ortoceratologia e da nova t√©cnica do Crosslink em estudo, me fizeram visualizar uma t√©cnica que pode ser √ļtil em alguns casos. Alguns pacientes usu√°rios das lentes Ultracone freq√ľentemente ficam at√© 3 ou mais anos sem retornar a cl√≠nica, simplesmente porque suas lentes s√£o muito boas e eles n√£o sentem a necessidade de revisar, embora sejam orientados a fazer revis√Ķes entre a cada 6 ‚Äď 12 meses.

Observamos que muitos destes pacientes vem ao Instituto sem apresentar sinais cl√≠nicos evidentes de eros√£o ou ceratite, mesmo nos casos onde a ectasia corneana evoluiu e a adapta√ß√£o apresenta toque (inclusive melhorando a qualidade visual) , muitas vezes moldando a curvatura corneana e deixando-a menos irregular. √Č claro que estes pacientes espec√≠ficos foram adaptados com lentes Ultracone, absolutamente personalizadas para seus casos e que estamos falando de uma lente de alta qualidade e tecnologia.

A id√©ia que me surgiu, me pareceu ser absolutamente original, entretanto ao pesquisar sobre o assunto descobri que experimentos similares (mas n√£o iguais ao que vislumbrei) j√° est√£o sendo realizados em um protocolo de estudos do Moorfield Ear and Eye Hospital (London, UK), sob orienta√ß√£o do Dr. Chad Roeston, MD. Embora minha id√©ia n√£o seja original, tive a mesma sem o conhecimento pr√©vio deste protocolo. Outro fator importante √© que a minha id√©ia difere em pontos importantes dos aplicados no Moorfield Hospital. Encontrei igualmente outros especialistas que tamb√©m est√£o experimentando protocolos similares a este. O estudo realizado por estes m√©dicos procura reduzir a curvatura corneana, toda a miopia e astigmatismo pr√©-existente poss√≠vel. Minha id√©ia √© parecida, entretanto difere pelo fato de que o objetivo √© conseguir uma redu√ß√£o significativa do astigmatismo irregular da ectasia atrav√©s de uma ortoceratologia absolutamente controlada com lentes RGPs especiais e o uso de medicamentos como forma de apoio. Obtendo uma c√≥rnea com menor irregularidade ap√≥s um per√≠odo de aproximadamente tr√™s meses com esta t√©cnica o crosslinking seria aplicado para "congelar" a cornea nestas condi√ß√Ķes e fortalecendo sua resist√™ncia bio-mec√Ęnica. A vis√£o pode ser melhorada e mesmo a adapta√ß√£o de lentes de contato pode ser facilitada se o objetivo for alcan√ßado. A qualidade da adapta√ß√£o das lentes poder√° ser aprimorada, observada atrav√©s de um melhor padr√£o de fluoresce√≠na.


Estudo e Pesquisa

O fato de meu pai ter trabalhado no Moorfiels Hospital em Londres me encorajou a entrar em contato com Dr. Chad Roestron, MD respons√°vel pelo protocolo. Fui muito bem recebido e ele ficou muito interessado em minha id√©ia, tanto √© que continuamos em contato trocando informa√ß√Ķes importantes. Ele me cedeu uma c√≥pia do protocolo utilizado no Moorfield e mais alguns materiais de estudo e eu analisei e fiz algumas observa√ß√Ķes que o deixaram muito interessado em minhas id√©ias.

Entrei em contato também com o Dr. Antonio Calossi da Universidade de Turin na Itália, que juntamente com o Dr. Ferdinando Romano realizaram um estudo similar sobre ortoceratologia e CXL no ceratocone. O trabalhos realizados por ambos foram apresentado no primeiro e no segundo congresso mundial de Crosslinking em Dresden na Alemanha. O Dr. Calossi também foi muito gentil e interessou-se igualmente pelas minhas idéias, fornecendo-me acesso a sua técnica e resultados obtidos. O Dr. James McDonald, MD Phd, ou Jay como chamo ele é que está me ajudando no estudo relativo ao CLAPIKS, que comento mais adiante. Ele também ficou interessado em minha teoria e está disposto a ajudar, mantemos contato desde então.

H√° ainda dois outros especialistas que quero contatar, um em Houston, TX e outro na Espanha que tamb√©m realizaram trabalhos semelhantes. √Č preciso conhecer os diferentes protocolos utilizados uma vez que por mais semelhantes que sejam, utilizam diferentes lentes, diferentes t√©cnicas de adapta√ß√£o e possivelmente outras vari√°veis que podem induzir a resultados diversos. O interessante √© que at√© agora os resultados apontam para um mesmo lugar, o de que a topografia imediata ao tratamento mostra um aplanamento da regi√£o central da ectasia cornenana, mas a topografia um m√™s posterior ao tratamento, assim como o exame de frente de onda regrediram a encontrada no pr√©-operat√≥rio, e um ano ap√≥s o crosslinking permaneceu a mesma, sem sinais de evolu√ß√£o da ectasia. O interessante √© que a melhor vis√£o corrigida (Best Corrected Visual Acuity) ganhou de duas a tr√™s linhas de vis√£o, reduzindo uma linha em alguns casos e permanecendo assim nos demais casos (73%). A literatura dispon√≠vel sobre o crosslinking embora ainda seja muito pequena mostra que o tratamento √© promissor, principalmente quando confrontamos os dados obtidos em diferentes estudos. H√° uma significativa melhora na resist√™ncia biomec√Ęnica da c√≥rnea, com o fortalecimento das fibras do col√°geno e uma diminui√ß√£o do astigmatismo irregular entre 1 - 1.5 dioptrias. Estes resultados s√£o interessantes quando se pensa naqueles pacientes com ectasia corneanas com ceratocone inicial de grau I e nas ceratoectasias resultantes da fotoabla√ß√£o por Excimer Laser (PRK/Lasik) pois proporcionam uma melhor acuidade visual n√£o corrigida e uma √≥tima melhor da melhor acuidade visual corrigida.

J√° nos casos onde a ectasia corneana √© maior como nos casos de ceratocone graus II, III e IV estes resultados s√£o insuficientes na maioria dos casos para proporcionar ganho real de melhor acuidade visual mesmo corrigida para os pacientes. Para resultados mais efetivos √© necess√°rio pensar em outras possibilidades. Nas pesquisas que realizei ao longo destes √ļtimos seis anos (2003 - 2009) sobre o crosslinking, e que por algum tempo pude trocar id√©ias com meu pai, observei v√°rias experi√™ncias sendo conduzidas por diferentes especialistas no mundo. A primeira t√©cnica combinada foi o implante de anel intraestromal (Intacs) e a aplica√ß√£o de crosslinking, Logo em seguida (em torno de 2006) j√° havia que estivesse realizando PRK sobre o implante de anel e o crosslinking. hoje j√° existem experi√™ncias com PRK aplicado ap√≥s o crosslinking, todas as t√©cnicas visam o mesmo objetivo, ou seja, reduzir ao m√°ximo as irregularidades da ectasia corneana moldando a c√≥rnea de maneira que ela resulte em uma topografia menos irregular e que ofere√ßa melhor acuidade visual ao paciente, al√©m de evitar a progress√£o da patologia. O que ocorre √© que estas t√©cnicas s√£o chamadas de invasivas, mesmo o implante de aneis deixa cicatrizes muito vis√≠veis na c√≥rnea no simples exame ao biomicrosc√≥pio. O crosslinking geralmente apresenta um haze geralmente na primeira semana ap√≥s o tratamento e que geralmente em poucas semanas resolve naturalmente, sendo que em alguns casos podem levar at√© 4 meses conforme a literatura presente atual. Isso foi confirmado pelo Dr. S√©rgio Kwitko em sua experi√™ncia inicial em Porto Alegre. O Dr. S√©rgio ficou muito interessado nas minhas id√©ias quando conversamos e inclusive confirmou que est√° disposto a participar do estudo. Quando disse a ele que eu ficava um pouco constrangido quanto ao fato de estar propondo um estudo absolutamente m√©dico ele me interrompeu e disse: - "Luciano, tu √©s um pesquisador e merece todo o cr√©dito e aten√ß√£o pois suas id√©ias s√£o muito bem-vindas." o que me deixou mais a vontade.

O Dr. S√©rgio me conhece h√° muitos anos, ele utiliza nossas lentes e em mais de uma oportunidade pude debater com ele em congressos sobre complica√ß√Ķes das cirurgias refrativas, as quais tive que estudar muito para poder fazer lentes para estes pacientes. Fazer uma pergunta e coloca√ß√Ķes em um congresso de oftalmologia j√° √© um feito e tanto uma vez que voc√™ est√° na plat√©ia e todos est√£o prestando a aten√ß√£o em voc√™, e sentindo-se uma esp√©cie de ovelha negra (n√£o sendo m√©dico) √© uma fa√ßanha e tanto, talvez nem tanto se voc√™ tiver conte√ļdo e embasamento cient√≠fico para discutir.

CLAPIKS

Quem me comentou e sugeriu que eu investigasse a técnica do CLAPIKS foi o Dr. Daniel Fridman, amigo e ex-membro do IOSB. Outra pessoa que tem colaborado muito em meus estudos é o Dr. Marcelo Bittencourt, diretor clínico do IOSB e que tem profundo conhecimento de oftalmologia, farmacologia e de lentes de contato. Uma pessoa simples, dedicada e muito competente. Outros oftalmologistas que também discuti alguns aspectos da possibilidade deste protocolo, embora antes de estudar o CLAPIKS, foram o Dr. Jose Guilherme Pecego, o Dr. César Lipener (UNIFESP) e com o Dr. Ricardo Lamy (UFRJ). Espero ter a oportunidade de aprofundar essa discussão com eles e com outros especialistas que sei que já estão realizando o CXL.

Resumo da Técnica

O CLAPIKS

Contact Lens Assisted Phamacology Induced Kerato Steepening é uma técnica desenvolvida e em estudo para pacientes com miopia que fizeram a cirurgia refrativa a laser e ficaram hiper-corrigidos ou seja, hiperópicos acima de 1.5 dioptrias. Esta técnica consiste na adaptação de lentes propositalmente mais curvas do que K (gelatinosas) e a utilização de um anti-inflamatório (Acular) para moldar a córnea de maneira que esta hipercorreção seja eliminada entre 8 a 10 semanas de aplicação. Ele já utiliza esta técnica há alguns anos e os resultados apresentam índices de sucesso em torno de 70% dos casos.

O Dr. James McDonald também testou esta técnica em pacientes com presbiopia e hipermetropia mas não obteve os mesmos resultados. Ele também testou o que é chamado de "Reverse CLAPIKS" ou Reverse Contact Lens Assisted Pharmacology Induced Shaping" para correção de pequenas miopias e os resultados são por enquanto inconclusivos, com poucos pacientes testados. Parece-me que como na ortoceratologia controlada apenas e mais o CXL o Reverse CLAPIKS também faz com que a córnea retorne a topografia ou formato original pré-tratamento após algumas semanas.

O Dr. McDonald faz quest√£o de enfatizar que o conceito do CLAPIKS n√£o √© ortoceratologia na qual a lente "imprime" um formato a c√≥rnea e a c√≥rnea ir√° retornar ao seu formato opriginal a partir do momento em que n√£o existir mais a for√ßa mec√Ęnica que a projeta de acordo com a forma a qual est√° sendo utilizada pela lente.
√Č importante citar que o NSAID (Acular) tem efeito quando a c√≥rnea √© submetida a o excimer laser, a aus√™ncia da barreira do epit√©lio corneano fez com que houvesse um aumento de 50 a 70 microns do estroma anterior . Este estudo realizado pelo Dr. hank Edelhauser, MD Phd demonstra que a penetra√ß√£o do anti-inflamat√≥rio n√£o ester√≥ide √© maior em um epit√©lio retirado do que em um intacto. J√° existem estudos de que apenas um pequeno corte produzido por um microcer√°tomo no estroma sem a aplica√ß√£o de laser faz com que uma nova atividade protoglicana corneana com novas fibras de col√°geno sendo produzidas. Este estudo foi feito pelo Dr. David Schanzlin e pela mesma √©poca o Terry O'Briens Group publicou seus achados mostrando que o anti-inflamat√≥rio n√£o-ester√≥ide afetava fortemente a atividade metaloproteinase na c√≥rnea.
Estes dois estudos citados validaram o trabalho realizado pelo Dr. James McDonald, que infelizmente n√£o organizou um estudo mutic√™ntrico ou controlado, e sem aus√™ncia de grupo de controle, mas isso n√£o implica de maneira alguma na import√Ęncia de suas pesquisas que s√£o corroborados pelos seus resultados com alto √≠ndice de sucesso.
Com isso. a ação do anti-infamatório não esteróide(Acular) poderá ser maior e mais efetiva, amolecendo a córnea em um primeiro momento, facilitando um moldeamento corneano para em seguida promover um fortalecimento das fibras de colágeno e aumentando a espessura anterior do estroma.

A Proposta de Um Protocolo Sequencial

Minha idéia no caso das ectasias corneanas como o ceratocone e nas ceratoectasias produzidas pela fotoablação da cirurgia refrativa é a utilização combinada e sequencial do CLAPIKS, da ortoceratologia controlada e do CXL em seguida.

Seleção de Pacientes

O paciente tem que apresentar uma paquimetria central m√©dia que esteja dentro dos limites de seguran√ßa para o protocolo e uma ectasia corneana (ceratocone, DMP, ceratoglobo ou ceratoectasia p√≥s-cir√ļrgica) em evolu√ß√£o. A idade do paciente dever√° ser um fator presente na sele√ß√£o, assim como a capacidade deste de cumprir rigorosamente com o acompanhamento em visitas regulares ao centro de tratamento. Outros fatores que ir√£o determinar os crit√©rios de sele√ß√£o de pacientes para este estudo ser√£o descritos na proposta do protocolo em quest√£o.

Os pacientes dever√£o ser examinados, realizar topografias corneanas pr√©-tratamento de prefer√™ncia por dois equipamentos (preferencialmente Orbscan2 e Pentacam HR ou outros), sem seguida dever√£o ser encaminhados para um especialista em lentes de contato para teste de lentes de contato RGPs semi-esclerais que dever√£o produzir uma neutraliza√ß√£o branda do astigmatismo corneano, sendo necess√°rio a utiliza√ß√£o de uma lente que n√£o produza apenas o aplanamento da c√≥rnea, mas a sua esfericaliza√ß√£o ou no caso a asfericaliza√ß√£o, no intuito apenas de reduzir o que for poss√≠vel do astigmatismo corneano. Estas lentes tem que possuir um desenho asf√©rico e muti-curvo que ofere√ßa prote√ß√£o e uma conformaliza√ß√£o da c√≥rnea sem produzir les√Ķes. A lente n√£o deve ter mobilidade ou esta dever√° ser a m√≠nima poss√≠vel, par que n√£o ocorra uma moldagem incorreta da c√≥rnea e para que a press√£o mec√Ęnica da lente sobre a c√≥rnea ocorra no local pretendido, de forma que ela possa tamb√©m aumentar a espessura do estroma anterior nas regi√Ķes onde ela √© menor.

O paciente será orientado pelo médico a utilizar a medicação (Acular) em relação a dosagem diária e o tempo de aplicação do anti-inflamatório deverá ser objeto de estudo posterior devido a questão de eventuais problemas relacionados a cicatrização do epitélio corneano. A idéia inicial de que de duas a três semanas de utilização do Acular sejam suficientes para que se possa obter os efeitos desejados.

As Lentes de Contato

As lentes dever√£o ser utilizadas diariamente e nunca a noite ou ao dormir. O risco de les√Ķes e de edema corneano por hipoxia s√£o elevados mesmo utilizando lentes de alto coeficiente de oxigena√ß√£o (DK). √Č importante lembrar que na t√©cnica original do CLAPIKS √© utilizada uma lente gelatinosa de baixo DK, justamente para que o efeito seja maior. Em uma lente semi-escleral j√° √© menor o conte√ļdo de oxig√™nio que ela proporciona, devido ao maior tamanho e espessura da lente em toda a sua extens√£o. O paciente dever√° usar as lentes por um per√≠odo n√£o inferior a 12 semanas (tr√™s meses), e no t√©rmino desta parte do tratamento o CXL ser√° aplicado, desde que a c√≥rnea apresente condi√ß√Ķes de receber mais este tratamento. A id√©ia √© que a aplica√ß√£o do crosslinking de col√°geno de c√≥rnea com riboflavina e mais raio UV possa "congelar" a c√≥rnea neste momento, com uma significativa diminui√ß√£o das suas irregularidades e com o aumento da espessura do estroma, assim como o fortalecimento da resist√™ncia bio-mec√Ęnica da c√≥rnea.

Este tratamento combinado que imagino, o CLAPIKS Following CXL, deverá diminuir substancialmente a ceratometria central da ectasia, não irá ou não pretende eliminar a ectasia embora isso me pareça possível em alguns casos, mas poderá oferecer um ganho real de linhas de visão da melhor acuidade visual não corrigida e principalmente da melhor acuidade visual corrigida, seja por óculos ou lentes de contato.

Estamos desenvolvendo atualmente junto ao IOSB e a Ultralentes, novos desenhos de lentes RGPs especiais que podem ser utilizadas para este estudo, s√£o lentes semi-esclerais asf√©ricas que permitem uma adapta√ß√£o alinhada a topografia da c√≥rnea. Em alguns anos pretendemos estar utilizando lentes digitalizadas em um software especial que ir√° analisar mais de 20 mil pontos da c√≥rnea para dar uma maior precis√£o de como as lentes ser√£o testadas, diminuindo assim o tempo de exame, testes e observa√ß√Ķes iniciais.

As lentes semi-esclerais asféricas serão lançadas oficialmente entre Março e Maio próximo, é uma iniciativa pioneira da Ultralentes no Brasil e os resultados observados até o momento são excelentes e promissores.

Agradeço aos amigos e colaboradores que sem eles esta tarefa não seria possível, a meu mentor principal Dr. Saul Bastos, a Joseph Soper (ambos nos deixaram infelizmente), a Dr. Jason Nichols, Dr. Perry Rosenthal, Dr. Jay McDonald, Dr. Antonio Calossi entre outros médicos que já citei previamente, a minha equipe altamente qualificada no IOSB e na Ultralentes, e a minha esposa que compreende minha paixão e minha voracidade pela pesquisa e pelo estudo. Espero que esta proposta de estudo faça sentido para muitos e que possa servir ao menos para que possa colaborar com aqueles que tratam seus pacientes e procuram as técnicas menos invasivas para devolverem a eles um dos mais importantes sentidos que é o da visão.

Trata-se apenas de uma sugestão de protocolo que está sendo redigido e que com certeza deve e pode ser aprimorado por oftalmologistas competentes, interessados e que estão dispostos a estudar a questão com maior profundidade. A oftalmologia brasileira é uma das melhores e mais atualizadas do mundo, tenho a convicção de que deste estudo poderá resultar ao menos em novas idéias e no aprofundamento deste e de outros estudos pertinentes.

Obrigado por ler este documento. *

Luciano Bastos
16/02/2009

*comentários poderão ser feitos aqui neste tópico, por mensagem privada (é necessário ser registrado no fórum) ou enviando e-mail para lucianobastos@iosb.com.br

_________________
Luciano Bastos
Diretor & Instrutor Clínico de LC IOSB / Diretor Ultralentes
Membro:
Scleral Lens Education Society (US)
British Contact Lens Association (UK)
Contact Lens Society of America (US)
Contact Lens Manufacturer Association (US)


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